Hipogonadyzm męski i niedobór testosteronu – objawy, przyczyny, diagnostyka i leczenie

Hipogonadyzm oznacza sytuację, w której jądra:

• produkują za mało testosteronu
• wytwarzają za mało plemników
• albo występują oba problemy jednocześnie.

Przyczyna może znajdować się:

• bezpośrednio w jądrach
• w przysadce
• w podwzgórzu
• albo być związana z chorobą ogólnoustrojową, otyłością, lekami lub innymi czynnikami wpływającymi na oś hormonalną.

Dlatego „niski testosteron” nie jest samodzielnym rozpoznaniem.

Najważniejsze jest ustalenie:

dlaczego testosteron jest obniżony i czy rzeczywiście odpowiada za objawy pacjenta.

Najbardziej specyficzne są objawy dotyczące funkcji seksualnych.

Mogą to być:

• obniżone libido
• zmniejszenie liczby spontanicznych erekcji
• rzadsze lub słabsze poranne erekcje
• zaburzenia erekcji.

Mniej specyficzne objawy obejmują:

• zmęczenie
• mniejszą energię
• pogorszenie siły fizycznej
• spadek motywacji
• obniżenie nastroju
• problemy z koncentracją
• zaburzenia snu.

Te ostatnie objawy mogą mieć jednak dziesiątki innych przyczyn i same w sobie nie wystarczają do rozpoznania hipogonadyzmu.

Nie zawsze.

Najczęstszymi przyczynami zaburzeń erekcji są między innymi:

• choroby naczyń
• nadciśnienie
• cukrzyca
• palenie
• leki
• czynniki psychologiczne.

Niedobór testosteronu może współistnieć z ED i u części mężczyzn przyczyniać się do problemu, szczególnie gdy jednocześnie występuje:

• obniżone libido
• zanik porannych erekcji.

Zewnętrzny testosteron hamuje naturalną oś podwzgórze–przysadka–jądra.

Organizm odbiera wysoki poziom hormonu jako sygnał, że nie trzeba już stymulować jąder.

Zmniejsza się wydzielanie:

• LH
• FSH.

W efekcie może spaść:

• produkcja testosteronu wewnątrz jąder
• spermatogeneza.

Liczba plemników może się bardzo zmniejszyć, a u części mężczyzn może pojawić się:

• azoospermia.

Dlatego mężczyzna planujący ojcostwo powinien powiedzieć o tym lekarzowi przed rozpoczęciem terapii testosteronem.

W hipogonadyzmie pierwotnym problem znajduje się przede wszystkim w jądrach.

Przysadka próbuje pobudzić jądra, dlatego stężenie gonadotropin, szczególnie LH i często FSH, jest:

• podwyższone.

Jednocześnie testosteron pozostaje:

• obniżony.

Taki obraz określa się również jako:

• hipogonadyzm hipergonadotropowy.

Jest jedną z najczęstszych genetycznych przyczyn pierwotnego hipogonadyzmu u mężczyzn.

Najczęściej występuje dodatkowy chromosom X:

• 47,XXY.

Możliwe są:

• małe, twarde jądra
• obniżony testosteron
• wysokie FSH i LH
• zaburzenia płodności
• słabszy rozwój części cech androgenowych.

Nie każdy mężczyzna ma wszystkie charakterystyczne cechy.

U części pacjentów rozpoznanie zostaje postawione dopiero podczas diagnostyki:

• niepłodności
• niskiego testosteronu.

Możliwe są między innymi:

• choroby przysadki
• guzy okolicy przysadki
• hiperprolaktynemia
• choroby podwzgórza
• przebyte urazy czaszkowo-mózgowe
• leczenie operacyjne lub radioterapia w okolicy przysadki.

Znaczenie mogą mieć także:

• opioidy
• glikokortykosteroidy
• sterydy anaboliczne
• ciężka otyłość
• niektóre choroby przewlekłe.

Dlatego przy niskim testosteronie zawsze trzeba przeanalizować stosowane:

• leki
• hormony
• suplementy.

Nie każdy mężczyzna z niskim testosteronem potrzebuje MRI głowy.

Badanie jest szczególnie istotne przy wtórnym hipogonadyzmie, gdy występują:

• znacznie podwyższona prolaktyna
• bóle głowy
• zaburzenia widzenia
• inne objawy sugerujące zmianę przysadki
• niedobory innych hormonów przysadkowych.

Aktualne EAU zaleca również rozważenie MRI przy bardzo ciężkim wtórnym hipogonadyzmie, szczególnie gdy testosteron całkowity jest poniżej około 6 nmol/l i gonadotropiny nie są odpowiednio zwiększone.

Nie zawsze.

Jeżeli nie stwierdza się organicznej choroby jąder, przysadki lub podwzgórza, aktualne zalecenia preferują najpierw leczenie odwracalnych czynników.

Może obejmować:

• redukcję masy ciała
• zwiększenie aktywności fizycznej
• leczenie cukrzycy i innych chorób metabolicznych
• poprawę snu
• zmianę leków wpływających na oś hormonalną, jeżeli jest to możliwe.

Szczególnie w hipogonadyzmie związanym z otyłością samo podanie testosteronu nie powinno zastępować leczenia przyczyny.

Może wpływać na stężenie testosteronu i objawy podobne do hipogonadyzmu.

Problemy ze snem mogą również powodować:

• przewlekłe zmęczenie
• pogorszenie libido
• gorszy nastrój
• spadek koncentracji.

Dlatego ocena mężczyzny z „niskim testosteronem” powinna obejmować pytania o:

• jakość snu
• bezdech senny
• tryb życia.

Nie każdy zespół zmęczenia wymaga leczenia hormonalnego.

Tak, szczególnie po ich odstawieniu.

Androgeny anaboliczne hamują własną produkcję hormonów sterujących pracą jąder.

Może dojść do:

• zmniejszenia jąder
• bardzo małej liczby plemników
• spadku naturalnego testosteronu po zakończeniu cyklu
• zaburzeń libido i erekcji.

Powrót osi hormonalnej może trwać:

• tygodnie
• miesiące
• czasem dłużej.

Nie należy stosować kolejnych hormonów „na odblokowanie” bez diagnostyki lekarskiej.

Nie w takim znaczeniu jak menopauza u kobiet.

U kobiet funkcja jajników ulega stosunkowo wyraźnemu wygaszeniu.

U mężczyzn testosteron:

• zwykle obniża się stopniowo
• produkcja może utrzymywać się również w starszym wieku.

Nie ma więc jednej biologicznej chwili odpowiadającej menopauzie.

Termin:

• „andropauza”

jest potoczny i nie powinien zastępować prawidłowej diagnostyki hipogonadyzmu.

Spożycie posiłku może przejściowo wpływać na stężenie testosteronu i utrudniać porównanie wyników.

Dlatego aktualne EAU zaleca:

• poranne
• wykonywane na czczo

oznaczenie testosteronu.

Podobne warunki powinny być zachowane przy badaniu potwierdzającym.

Pozwala to zmniejszyć ryzyko rozpoznania hipogonadyzmu na podstawie przypadkowo zaniżonego wyniku.

W Europie aktualne EAU przyjmuje około 12 nmol/l jako praktyczny próg wspierający rozpoznanie późnego hipogonadyzmu u mężczyzny mającego odpowiednie objawy.

To około:

• 3,5 ng/ml
• czyli około 350 ng/dl.

Największe korzyści z leczenia obserwuje się zazwyczaj u mężczyzn z:

• bardziej nasilonym niedoborem
• szczególnie poniżej około 8 nmol/l.

Nie oznacza to jednak, że testosteron 11,9 nmol/l automatycznie oznacza chorobę, a 12,1 nmol/l ją wyklucza.

Wynik interpretuje się razem z:

• objawami
• SHBG
• wolnym testosteronem w odpowiednich przypadkach
• warunkami pobrania próbki.

SHBG jest białkiem wiążącym testosteron we krwi.

Stężenie testosteronu całkowitego częściowo zależy od ilości SHBG.

SHBG może być:

Obniżone między innymi przy:

• otyłości
• insulinooporności
• cukrzycy typu 2
• niedoczynności tarczycy
• stosowaniu androgenów.

Podwyższone między innymi przy:

• nadczynności tarczycy
• niektórych chorobach wątroby
• starzeniu
• stosowaniu estrogenów.

Dlatego u niektórych mężczyzn testosteron całkowity może wyglądać na niski lub wysoki częściowo z powodu zmienionego SHBG.

LH pomaga ustalić, gdzie znajduje się problem.

Niski testosteron + wysokie LH

Sugeruje bardziej:

• pierwotne uszkodzenie jąder.

Niski testosteron + niskie lub nieadekwatnie prawidłowe LH

Sugeruje bardziej:

• wtórny problem przysadkowo-podwzgórzowy.

To rozróżnienie ma ogromne znaczenie dla dalszych badań i sposobu leczenia.

Zakres zależy od podejrzewanej przyczyny.

Można rozważać między innymi:

• prolaktynę
• SHBG
• wolny testosteron
• TSH
• badania pozostałych hormonów przysadki
• morfologię krwi.

U mężczyzny z zaburzeniami płodności znaczenie może mieć również:

• badanie nasienia.

W podejrzeniu genetycznego pierwotnego hipogonadyzmu mogą być potrzebne:

• badania genetyczne.

Nie każdy pacjent wymaga takiego samego panelu.

Może zwrócić uwagę między innymi na:

• wielkość jąder
• ich konsystencję
• budowę prącia
• owłosienie
• rozwój mięśni
• obecność ginekomastii.

Znaczenie może mieć również:

• BMI
• obwód talii.

U mężczyzny z hipogonadyzmem rozpoczętym jeszcze przed dojrzewaniem mogą występować inne cechy budowy ciała niż przy niedoborze testosteronu powstałym dopiero w wieku dorosłym.

Długotrwały znaczny niedobór androgenów może prowadzić do zmniejszenia mineralizacji kości.

Może zwiększać ryzyko:

• osteopenii
• osteoporozy
• złamań.

Szczególne znaczenie ma hipogonadyzm:

• długotrwały
• ciężki
• rozpoczęty w młodym wieku.

W określonych sytuacjach lekarz może rozważyć badanie:

• gęstości mineralnej kości.

Testosteron nie powinien być jednak stosowany jako jedyne leczenie ciężkiej osteoporozy bez odpowiedniej oceny całego problemu.

Najpierw trzeba określić jego przyczynę.

Jeżeli istnieje odwracalny czynnik, leczenie może obejmować:

• redukcję masy ciała
• leczenie choroby przewlekłej
• poprawę snu
• leczenie hiperprolaktynemii
• modyfikację leków wpływających na oś hormonalną.

Przy potwierdzonym organicznym niedoborze testosteronu i odpowiednich objawach można rozważyć:

• terapię testosteronem.

U mężczyzn planujących płodność strategia może być inna.

Nie.

Leczenie testosteronem ma służyć przywróceniu fizjologicznego stężenia hormonu u mężczyzny z prawidłowo rozpoznanym hipogonadyzmem.

Nie jest terapią przeznaczoną do:

• zwiększania masy mięśniowej u zdrowego mężczyzny
• poprawy wyników sportowych
• „odmładzania”
• zwiększania testosteronu ponad fizjologiczny zakres.

Stosowanie androgenów w takich celach wiąże się z innym profilem ryzyka i może między innymi zahamować płodność.

Przede wszystkim trzeba upewnić się, że rozpoznanie jest prawidłowe.

Należy ocenić:

• dwa wiarygodne wyniki testosteronu
• objawy
• LH i FSH
• możliwe przyczyny niedoboru
• plany dotyczące ojcostwa.

Przed leczeniem ocenia się również bezpieczeństwo terapii, między innymi:

• morfologię i hematokryt
• ryzyko chorób prostaty odpowiednio do wieku i sytuacji pacjenta
• choroby układu sercowo-naczyniowego
• inne przeciwwskazania.

Nie powinno się rozpoczynać TRT na pierwszej wizycie wyłącznie dlatego, że pacjent przyniósł jeden niski wynik.

Pierwsza kontrola powinna odbyć się stosunkowo wcześnie.

EAU zaleca ocenę testosteronu i hematokrytu około:

• 3 miesiące
• 6 miesięcy
• 12 miesięcy

od rozpoczęcia terapii,

a następnie:

• co najmniej raz w roku

u stabilnego pacjenta.

U osób z większym ryzykiem wzrostu hematokrytu kontrole mogą być częstsze.

Podczas wizyt ocenia się także:

• poprawę objawów
• działania niepożądane
• bezpieczeństwo terapii.

Nie jest to automatycznie wykluczone, ale wymaga ostrożności.

Znaczenie mają:

• rodzaj choroby
• stabilność stanu
• niewydolność serca
• wcześniejsze zdarzenia sercowo-naczyniowe
• ryzyko zakrzepowe.

EAU zaleca szczególną ostrożność i dokładne monitorowanie u pacjentów:

• z chorobą sercowo-naczyniową
• przebytą chorobą zakrzepowo-zatorową
• przewlekłą niewydolnością serca.

Decyzja powinna być indywidualna.

Tak, aktywny rak prostaty jest przeciwwskazaniem do rutynowego rozpoczynania terapii testosteronem.

Podobnie przeciwwskazaniem jest:

• aktywny rak piersi u mężczyzny.

Sytuacja pacjentów:

• skutecznie leczonych wcześniej z powodu ograniczonego raka prostaty

jest bardziej złożona i wymaga indywidualnej oceny urologicznej i świadomej rozmowy o niepełnych danych dotyczących długoterminowego bezpieczeństwa.

Tak, ponieważ zaburzenia snu mogą zarówno naśladować część objawów hipogonadyzmu, jak i współistnieć z otyłością oraz chorobami metabolicznymi.

Pacjent powinien powiedzieć lekarzowi o:

• głośnym chrapaniu
• przerwach w oddychaniu podczas snu
• dużej senności w dzień.

Samo rozpoznanie bezdechu nie oznacza automatycznie zakazu każdej terapii testosteronem, ale wpływa na ocenę pacjenta i sposób monitorowania.

W wielu przypadkach nie stosuje się wtedy zewnętrznego testosteronu.

Szczególnie w:

• wtórnym hipogonadyzmie

możliwe jest odpowiednio dobrane leczenie stymulujące funkcję jąder, między innymi:

• gonadotropinami.

Celem może być jednoczesne:

• zwiększenie produkcji testosteronu
• przywrócenie lub utrzymanie spermatogenezy.

Sposób leczenia zależy od przyczyny i wymaga specjalistycznego prowadzenia.

Zależy od przyczyny hipogonadyzmu.

Przy trwałym organicznym uszkodzeniu jąder albo trwałym niedoborze stymulacji hormonalnej leczenie może mieć charakter:

• wieloletni
• czasami stały.

W funkcjonalnym hipogonadyzmie związanym z:

• otyłością
• chorobą
• określonym lekiem

sytuacja może się zmienić po usunięciu przyczyny.

Dlatego przed rozpoczęciem terapii warto wiedzieć, czy problem jest:

• potencjalnie odwracalny
• czy trwały.

Nie ma podstaw, aby traktować je jako zamiennik diagnostyki i terapii prawidłowo rozpoznanego niedoboru testosteronu.

Preparaty sprzedawane jako:

• boostery testosteronu
• naturalne podnoszenie testosteronu

mogą zawierać różne składniki o niepewnej skuteczności.

Problem jest szczególnie istotny, gdy mężczyzna ma rzeczywistą chorobę:

• jąder
• przysadki
• hiperprolaktynemię.

Suplement nie powinien opóźniać diagnostyki takiej przyczyny.

Warto zabrać wszystkie wcześniejsze oznaczenia:

• testosteronu
• LH
• FSH
• prolaktyny
• SHBG
• innych hormonów.

Należy zanotować:

• godzinę pobrania testosteronu
• czy badanie wykonano na czczo
• czy w tym czasie występowała ostra choroba.

Warto przygotować pełną listę:

• leków
• suplementów
• hormonów.

Szczególnie trzeba powiedzieć o:

• testosteronie
• sterydach anabolicznych
• opioidach
• glikokortykosteroidach.

Jeżeli mężczyzna planuje:

• ojcostwo teraz
• albo w przyszłości

powinien wyraźnie powiedzieć o tym przed wyborem terapii.

Warto także przynieść:

• wcześniejsze seminogramy
• USG jąder
• dokumentację leczenia onkologicznego lub operacji jąder, jeśli takie były.

Androlog Wrocław

Konsultacje andrologiczne i plan dalszej diagnostyki.

Zaburzenia erekcji

Przyczyny, diagnostyka i możliwości leczenia.

Endokrynolog Wrocław

Konsultacje dotyczące zaburzeń hormonalnych.