Zaburzenia miesiączkowania u nastolatki – przyczyny, diagnostyka i leczenie

Pierwsze lata po wystąpieniu miesiączki są okresem dojrzewania osi hormonalnej odpowiedzialnej za owulację. Z tego powodu cykle nastolatki mogą być bardziej nieregularne niż u dorosłej kobiety. Nie oznacza to jednak, że każda długa przerwa, bardzo częste krwawienie albo bardzo obfita miesiączka jest fizjologiczna.

Szczególnej uwagi wymagają miesiączki pojawiające się bardzo rzadko, przerwy trwające około 90 dni, krwawienia utrzymujące się dłużej niż 7 dni albo tak obfite, że konieczna jest bardzo częsta zmiana podpaski lub tamponu. Przyczyną mogą być niedojrzałe jeszcze cykle bezowulacyjne, ale również PCOS, choroby tarczycy, zaburzenia prolaktyny, niedobór energii związany z odżywianiem lub intensywnym sportem, zaburzenia krzepnięcia albo inne choroby.

Diagnostyka powinna uwzględniać czas, jaki minął od pierwszej miesiączki, ponieważ norma dla dziewczyny kilka miesięcy po menarche nie jest taka sama jak dla nastolatki miesiączkującej od czterech lat.

Sprawdź konsultacje z zakresu ginekologii dziewczęcej we Wrocławiu.

Cykl liczy się od pierwszego dnia jednej miesiączki do pierwszego dnia kolejnej.

Jeśli krwawienie rozpoczęło się:

• 1 marca
• a kolejna miesiączka 30 marca

cykl trwa 29 dni.

Nie liczy się liczby dni bez krwawienia.

Prowadzenie kalendarza miesiączkowego bardzo ułatwia lekarzowi ocenę, czy cykle są rzeczywiście nieregularne.

Nie należy automatycznie uznawać tak długiej przerwy za fizjologiczną.

W pierwszych miesiącach po menarche cykle mogą być bardzo nieregularne.

Jeżeli jednak od pierwszej miesiączki minął już około rok i pojawia się przerwa:

• ponad 90 dni

warto ustalić przyczynę.

Może nią być między innymi:

• niedojrzałość osi hormonalnej
• PCOS
• znaczna zmiana masy ciała
• intensywny trening
• zaburzenia odżywiania
• choroba tarczycy
• hiperprolaktynemia
• ciąża, jeśli jest biologicznie możliwa.

Typowe krwawienie trwa do około 7 dni.

Jeżeli krwawienie regularnie:

• przekracza 7 dni
• jest bardzo obfite
• wpływa na codzienne funkcjonowanie

może być klasyfikowane jako nadmierne krwawienie miesiączkowe.

Znaczenie ma nie tylko liczba dni, ale również:

• ilość utraconej krwi
• obecność niedokrwistości
• wpływ na szkołę, sport i codzienną aktywność.

Mogą występować stosunkowo często, szczególnie w pierwszych latach po menarche.

Najczęstszą przyczyną jest:

• brak regularnej owulacji.

Jeżeli nie dochodzi do owulacji, nie powstaje prawidłowa faza progesteronowa cyklu.

Endometrium może wtedy:

• narastać nieregularnie
• złuszczać się w sposób nieprzewidywalny.

Efektem może być krwawienie:

• długie
• nieregularne
• bardzo obfite.

W tej grupie występują znacznie częściej niż w całej populacji.

ACOG wskazuje, że zaburzenia krzepnięcia można wykryć u około:

• jednej piątej nastolatek kierowanych do oceny z powodu obfitych miesiączek
• a jeszcze częściej wśród pacjentek hospitalizowanych z powodu ciężkiego krwawienia.

Dlatego bardzo obfite miesiączki od początku miesiączkowania powinny skłonić do zebrania dokładnego wywiadu dotyczącego krwawień.

Podejrzenie zwiększa połączenie utrzymujących się nieprawidłowych cykli z objawami nadmiaru androgenów.

Mogą to być:

• nadmierne owłosienie typu męskiego
• istotny hirsutyzm
• ciężki lub uporczywy trądzik
• podwyższone stężenie androgenów w badaniach.

Przed rozpoznaniem trzeba wykluczyć inne przyczyny takich objawów.

U nastolatek nie powinno się używać identycznych kryteriów jak u dorosłych.

Nie.

Łagodny i umiarkowany trądzik jest bardzo częsty w okresie dojrzewania.

Większą uwagę zwraca:

• nasilony
• szybko postępujący
• trudny do leczenia trądzik

szczególnie w połączeniu z:

• hirsutyzmem
• bardzo nieregularnymi cyklami.

Nawet wtedy PCOS jest rozpoznaniem wymagającym wykluczenia innych przyczyn hiperandrogenizmu.

Tak, szczególnie przy dużej aktywności połączonej z niedostateczną dostępnością energii.

Problem może występować u dziewcząt uprawiających między innymi:

• biegi
• gimnastykę
• taniec
• sporty wytrzymałościowe.

Nie chodzi wyłącznie o niską wagę.

Nastolatka może mieć prawidłowe BMI, ale nadal dostarczać organizmowi za mało energii w stosunku do treningu.

Może wtedy rozwinąć się funkcjonalne zahamowanie osi hormonalnej.

Nie.

Zaburzenia odżywiania mogą występować także u osoby, której masa ciała mieści się jeszcze w zakresie uznawanym za prawidłowy.

Niepokojące mogą być:

• szybka utrata masy ciała
• silne ograniczanie jedzenia
• unikanie całych grup produktów
• lęk przed przytyciem
• kompulsywny trening.

Przy zaburzeniach miesiączkowania lekarz powinien uwzględnić również ten aspekt zdrowia nastolatki.

Tak.

Podwyższona prolaktyna może hamować prawidłowe funkcjonowanie osi hormonalnej.

Może prowadzić do:

• bardzo rzadkich miesiączek
• braku miesiączki.

Czasami występuje również:

• wydzielina mleczna z piersi.

Nie każda osoba z hiperprolaktynemią ma jednak ten objaw.

Na poziom prolaktyny mogą wpływać również:

• niektóre leki
• niedoczynność tarczycy
• stres związany z pobraniem krwi.

Może, ale nie powinien być pierwszym i jedynym wyjaśnieniem długotrwałych zaburzeń.

Silny stres może wpływać na podwzgórze i owulację.

Przy dużych zmianach cyklu warto jednak uwzględnić również:

• sposób odżywiania
• trening
• masę ciała
• choroby hormonalne
• PCOS
• ciążę, jeśli jest biologicznie możliwa.

Stwierdzenie „to na pewno stres” bez dalszej oceny może opóźnić właściwe rozpoznanie.

Ponieważ informacja może bezpośrednio wpływać na bezpieczeństwo diagnostyki.

Przy:

• braku miesiączki
• nieregularnym krwawieniu
• bólu podbrzusza

trzeba czasami wykluczyć:

• ciążę
• ciążę pozamaciczną
• infekcję.

Rozmowa powinna być:

• spokojna
• odpowiednia do wieku
• prowadzona z poszanowaniem prywatności.

Nie jest ona oceną zachowania pacjentki.

Ból może współistnieć z nieregularnością lub obfitym krwawieniem, ale bolesne miesiączkowanie jest odrębnym problemem.

Najczęściej u nastolatek występuje:

• pierwotne bolesne miesiączkowanie.

Jeżeli ból:

• uniemożliwia normalne funkcjonowanie
• powoduje opuszczanie szkoły
• nie reaguje na prawidłowe leczenie
• stopniowo się nasila

trzeba brać pod uwagę między innymi endometriozę.

Przede wszystkim wtedy, gdy istnieją nietypowe objawy lub podejrzenie problemu anatomicznego.

Może być wskazane między innymi przy:

• wyczuwalnej masie
• nietypowym bólu
• podejrzeniu torbieli jajnika
• bardzo nietypowym przebiegu krwawienia
• braku odpowiedzi na standardowe postępowanie.

U nastolatek badanie wykonuje się często:

• przez powłoki brzuszne.

USG ginekologiczne u dzieci i nastolatek nie powinno być używane do rozpoznawania PCOS wyłącznie na podstawie liczby pęcherzyków w jajniku.

Pozwala odróżnić wrażenie nieregularności od rzeczywistego wzorca cyklu.

W kalendarzu warto zapisywać:

• pierwszy dzień krwawienia
• ostatni dzień
• nasilenie krwawienia
• ewentualne plamienia.

Przy obfitych miesiączkach można również zapisać:

• jak często trzeba zmieniać podpaski lub tampony
• czy występuje przeciekanie w nocy
• obecność dużych skrzepów.

Takie dane są często bardziej wartościowe niż samo stwierdzenie:

„mam nieregularny okres”.

Ponieważ niedobór żelaza może wystąpić jeszcze zanim rozwinie się wyraźna niedokrwistość.

Nastolatka z obfitymi miesiączkami może odczuwać:

• przewlekłe zmęczenie
• problemy z koncentracją
• pogorszenie tolerancji wysiłku.

Morfologia może początkowo nie pokazywać dużej anemii.

Ferrytyna pomaga ocenić:

• zapasy żelaza.

Wynik należy interpretować w kontekście całego stanu klinicznego.

Najczęściej nie jest potrzebne w podstawowej diagnostyce nastolatki z nieregularnymi miesiączkami.

W wielu przypadkach wystarczają:

• wywiad
• badanie ogólne
• ocena wzrostu i masy ciała
• oglądanie cech dojrzewania
• badania krwi.

Jeżeli potrzebne jest USG, często można wykonać je:

• przez powłoki brzuszne.

Zakres badania powinien być dostosowany do wieku, objawów i sytuacji pacjentki.

Tak, u odpowiednio dobranych pacjentek leczenie hormonalne może regulować krwawienia i chronić endometrium.

Możliwe są różne strategie oparte na:

• progestagenie
• złożonej terapii estrogenowo-progestagenowej
• innych metodach hormonalnych.

Wybór zależy między innymi od:

• przyczyny zaburzeń
• wieku
• przeciwwskazań
• potrzeb pacjentki.

Hormony nie powinny być jednak stosowane wyłącznie po to, aby „zrobić regularny kalendarz”, bez wcześniejszej oceny przyczyny istotnych zaburzeń.

Tak, jest jedną z niehormonalnych metod ograniczania obfitego krwawienia miesiączkowego u odpowiednio dobranych pacjentek.

Nie reguluje jednak przyczyny hormonalnej cyklu.

Może być stosowany jako element leczenia:

• samego nadmiernego krwawienia.

O zastosowaniu decyduje lekarz z uwzględnieniem przeciwwskazań i pozostałych czynników ryzyka.

Nie zawsze.

Jeżeli nastolatka ma niektóre cechy, ale nie spełnia pełnych kryteriów, aktualne wytyczne pozwalają uznać ją za osobę:

• „zwiększonego ryzyka PCOS”

i obserwować dalszy rozwój.

Takie podejście ogranicza zarówno:

• przedwczesne nadrozpoznawanie
• jak i ignorowanie utrzymujących się objawów.

Rozpoznanie powinno być regularnie weryfikowane wraz z dojrzewaniem układu hormonalnego.

Nie.

W pierwszych latach po menarche nieregularne cykle są częste.

Nawet przy PCOS owulacja może występować:

• nieregularnie.

Nie można więc przewidywać przyszłej płodności nastolatki wyłącznie na podstawie aktualnej częstotliwości miesiączek.

Najważniejsze jest ustalenie przyczyny i właściwe leczenie.

Miesiączki nastolatki mogą być nieregularne, szczególnie w pierwszym roku po menarche. Wynika to często z dojrzewania osi hormonalnej oraz dużej liczby cykli bezowulacyjnych.

Wraz z upływem czasu cykle powinny się jednak stabilizować. Między 1. a 3. rokiem po pierwszej miesiączce za nieprawidłowe uznaje się przede wszystkim cykle krótsze niż około 21 dni lub dłuższe niż 45 dni. Po ponad trzech latach zakres zbliża się do typowego dla dorosłych i cykle dłuższe niż około 35 dni lub mniej niż osiem krwawień rocznie wymagają oceny. Przerwa ponad 90 dni po pierwszym roku od menarche również nie powinna być automatycznie uznawana za fizjologiczną.

Bardzo obfite miesiączki wymagają odrębnej uwagi. Krwawienie trwające ponad 7 dni, bardzo częsta zmiana środków higienicznych, przeciekanie oraz objawy niedokrwistości mogą wymagać badań morfologii, zapasów żelaza i – w odpowiednich przypadkach – diagnostyki zaburzeń krzepnięcia.

Jedną z możliwych przyczyn nieregularnych miesiączek jest PCOS, ale u nastolatek diagnozę należy stawiać ostrożnie. Sam trądzik, nieregularność krótko po menarche ani wielopęcherzykowy wygląd jajników w USG nie wystarczają do rozpoznania.

Inne możliwe przyczyny obejmują choroby tarczycy, hiperprolaktynemię, dużą zmianę masy ciała, niedostateczną dostępność energii, intensywny trening, leki oraz – jeśli jest to biologicznie możliwe – ciążę.

Leczenie zależy od przyczyny. Może obejmować wyłącznie obserwację, leczenie niedoboru żelaza, terapię choroby podstawowej, niehormonalne ograniczanie krwawień lub odpowiednio dobrane leczenie hormonalne.

Ginekolog dziecięcy Wrocław

Konsultacje z zakresu ginekologii dziewczęcej.

USG ginekologiczne u dzieci i nastolatek

Informacje o badaniu i przygotowaniu.

Pierwsza wizyta u ginekologa nastolatki

Przebieg konsultacji i przygotowanie do wizyty.